Willkommen
Kanzleiportrait
Schwerpunkte
Honorargestaltung
Aktuelles
Kontakt

 Impressum
 Datenschutzinfo

Anwaltskanzlei Dr. jur. Uwe Thier

    Rechtsprechung aktuell

    1. - BSG - Urteil vom 30.06.2009 - Az.: B 1 KR 24/08R / BSG bestätigt mit nicht überzeugender Begründung die rechtliche Zulässigkeit der Prüfung der sekundären Fehlbelegung in Bezug auf die untere Grenzverweildauer

    Das BSG hat mit oben genanntem Urteil die rechtliche Zulässigkeit der Prüfung der sekundären Fehlbelegung in Bezug auf die untere Grenzverweildauer bestätigt und geurteilt, dass die Krankenkasse Abschläge von einer Fallpauschalenvergütung geltend machen darf, wenn die erforderliche Verweildauer im Gegensatz zu der tatsächlichen Verweildauer des Versicherten die untere Grenzverweildauer unterschreitet.

    Das BSG-Urteil, das sich mit der gegenteiligen Auffassung der einschlägigen Literatur nicht einmal im Ansatz auseinandersetzt, kann in keiner Weise überzeugen.
    § 17c Abs. 1 KHG ist sowohl im Hinblick auf den Zeitpunkt seiner Entstehung (jüngeres Gesetz) und der Gesetzgebungshistorie als auch im Hinblick auf seine Sachnähe unzweifelhaft lex specialis in Bezug auf Fehlbelegungsfragen und legt fest, was "Fehlbelegung" der Krankenhäuser und "Erforderlichkeit/Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung" im Sinne der insoweit einschlägigen Gesetze, d.h. des KHG, des KHEntgG und auch des SGB V, ist.
    Dementsprechend können das Prüfungsrecht und der Prüfungsumfang der Krankenkassen bzw. des MDK auch nur dahingehend zu überprüfen, ob eine Fehlbelegung im Sinne des Gesetzes vorlag oder nicht. Diese Überprüfung ist inhaltlich identisch, unabhängig davon, ob es sich um eine Stichprobenprüfung gem. § 17 c Abs. 2 KHG oder um eine Einzelfallprüfung gem. § 275 Abs. 1 SGB V handelt. Sie muss im Übrigen auch im Hinblick auf den auch hier Geltung beanspruchenden Grundsatz der Einheit der Rechtsordnung identisch sein.
    Solange das Krankenhaus sich im Falle vorliegender stationärer Behandlungsbedürftigkeit bei der einschlägigen, abzurechnenden Fallpauschale innerhalb der Grenzverweildauer befindet, handelt es sich nicht um eine Fehlbelegung, sondern um eine "erforderliche/notwendige" Krankenhausbehandlung im Sinne der Gesetze, und zwar sowohl des KHG, des KHEntgG als auch des SGB V. Es besteht daher auch kein Prüfungsrecht der Krankenkassen im Hinblick auf eine Fehlbelegung innerhalb der Grenzverweildauer.

    Eine eingehende Auseinandersetzung mit dem und Kritik an dem Urteil des BSG finden Sie bei Thier, GesR 2010, 165 ff. sowie Thier, f&w 2010, 188 ff.

    Es bleibt zu hoffen, dass die unteren Instanzen der Sozialgerichtsbarkeit dem BSG nicht blindlings folgen und das BSG alsbald Gelegenheit erhält, sein Urteil zu revidieren.

    2. – BSG - Urteile vom 29.01.2009 - Az.: B 3 P 6/08, B 3 P 7/08, B 3 P 9/08 und B 3 P 9/07 / Neue Grundsätze zur Kalkulation der leistungsgerechten Vergütung von Pflegeheimen (2-Stufen-Prüfung)

    Das BSG hat in den vier Verfahren über die Festsetzung von stationären Pflegevergütungen durch Schiedsspruch nachfolgende neue Grundsätze zur Kalkulation der leistungsgerechten Vergütung aufgestellt und Nachfolgendes hierzu per Pressemitteilung mitgeteilt:

    'Vor dem Hintergrund der Änderungen des SGB XI für die Zeit ab 1.1.2002 und der Tatsache, dass die Ermittlung einer gerechten Pflegevergütung durch einen "externen Vergleich" in der Praxis auf erhebliche Schwierigkeiten gestoßen ist, hat der Senat die Grundlagen der Berechnung modifiziert und weiter entwickelt, um einerseits den Pflegeeinrichtungen eine leistungsgerechte und wirtschaftliches Handeln ermöglichende Vergütung zu gewähren ( § 84 Abs 1 und 2 SGB XI), ohne dabei zu dem vom Gesetzgeber abgeschafften "Selbstkostendeckungsprinzip" hinsichtlich der Gestehungskosten zurückzukehren, andererseits aber den Grundsätzen der Beitragsstabilität ( § 84 Abs 2 Satz 6 SGB XI) und Wirtschaftlichkeit ( § 84 Abs 2 Satz 4 SGB XI) Rechnung zu tragen sowie die berechtigten Belange der Heimbewohner und der Sozialhilfeträger zu berücksichtigen, die an möglichst niedrigen Pflegesätzen interessiert sind, um die Zuzahlungen zu den Heimentgelten niedrig zu halten. Die Pflegesätze sind danach in einem zweistufigen Verfahren zu berechnen.

    Auf 1. Stufe erfolgt eine Plausibilitätsprüfung der vom Heimträger für den bevorstehenden Pflegesatzzeitraum prognostisch geltend gemachten einzelnen Kostenansätze ( § 84 Abs 3 Satz 2 SGB XI). Dabei hat der Heimträger die Abweichung der Kostenansätze zu den Vorjahreskosten (interner Vergleich) plausibel zu erklären - zB Lohnsteigerungen, verbesserter Pflegepersonalschlüssel usw. Die Pflegekassen und nachfolgend die Schiedsstellen haben die Plausibilität zu überprüfen und dürfen weitere Unterlagen verlangen ( § 84 Abs 3 Satz 3 SGB XI). Die Schiedsstellen trifft dabei unter Berücksichtigung des Beschleunigungsgebotes ( § 85 Abs 5 Satz 1 SGB XI) eine umfängliche Aufklärungspflicht zu den streitig gebliebenen Punkten, der sie möglichst frühzeitig durch Auflagenbeschlüsse gegenüber den Parteien des Pflegesatzverfahrens nachkommen soll.

    Sind die Kostenansätze plausibel, erfolgt auf 2. Stufe ein externer Vergleich der geforderten Pflegesätze (Pflegeklassen I, II und III) mit den Pflegesätzen vergleichbarer Pflegeheime aus der Region, um die Wirtschaftlichkeit zu überprüfen. Dabei ist nicht nach tarifgebundenen und nicht tarifgebundenen Pflegeheimen zu unterscheiden. Liegt der geforderte Pflegesatz im unteren Drittel der zum Vergleich herangezogenen Pflegesätze, ist regelmäßig ohne weitere Prüfung von der Wirtschaftlichkeit auszugehen. Liegt er darüber, sind die von der Einrichtung dafür geltend gemachten Gründe auf ihre wirtschaftliche Angemessenheit zu prüfen. Die Einhaltung der Tarifbindung und die Zahlung ortsüblicher Gehälter ist dabei immer als wirtschaftlich angemessen zu werten. Den Pflegekassen obliegt auf dieser 2. Stufe eine gesteigerte Mitwirkungspflicht - insbesondere bei der Feststellung der vergleichbaren Pflegesätze.'

    3. – OLG Köln - Urteil vom 24.11.2008 - Az.: 5 U 56/08 / Basispreise für die Wahlleistung "Unterkunft" gelten weiter

    Der PKV-Verband ist weiter dabei, prozessual Herabsetzungsverlangen gegenüber Krankenhäusern geltend zu machen, deren Basispreise für die Wahlleistung "Unterkunft" auf der Zugrundelegung einer Bezugsgröße Unterkunft (BZU) von mehr als € 90,00 beruhen.

    Nunmehr hat nach dem OLG Düsseldorf (Urteil vom 07.10.2005 – Az.: I 7 U 58/05) auch das OLG Köln mit o.g. Urteil eine entsprechende Klage des PKV-Verbandes abgewiesen.

    Das OLG Köln hat die Revision zum BGH wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassen. Der PKV-Verband hat jedoch keine Revision gegen das Urteil eingelegt, sondern das Urteil rechtskräftig werden lassen.

    Da der PKV-Verband das Herabsetzungsverlangen mit Klageverfahren geltend gemacht und durch Berufung gegen das ebenfalls zu seinen Ungunsten ausgegangene erstinstanzliche Urteil des LG Aachen bis zum OLG Köln geführt hatte, wird es ihm zukünftig außerordentlich schwer fallen, seine bisherige Auffassung bezüglich der Berechnung bzw. Herabsetzung der Basispreise aufrechtzuerhalten; denn, wie gesagt, er ließ das Urteil des OLG Köln rechtskräftig werden, ohne von der ihm ausdrücklich eingeräumten Möglichkeit der Revision Gebrauch zu machen.

    4. – BSG - Urteil vom 18.09.2008 - Az.: B 3 KR 22/07 / Abrechnung von ambulanten Operationen im Krankenhaus gem. § 115b SGB V anstelle einer vollstationären Krankenhausbehandlung

    Das BSG hat entgegen der Vorinstanz in einer grundlegenden Entscheidung festgestellt, dass die vollstationäre Krankenhausbehandlung des Patienten, die sich aufgrund nachträglicher Feststellungen als nicht erforderlich im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V herausgestellt hat, einer Abrechnung als ambulante Operation gem. § 115b SGB V nicht entgegensteht.

    Die ambulante OP nach § 115b SGB V rechnet ebenso wie die stationäre Versorgung zu den Behandlungsformen, die vom zugelassenen Krankenhaus nach Maßgabe seines Zulassungsstatus erbracht werden können (siehe § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V).

    Das BSG führt aus, dass für die Krankenkasse als Kostenträger nach § 115b Abs. 2 Satz 4 SGB V es ohne Bedeutung ist, ob die ambulant durchführbare Operation im Krankenhaus tatsächlich ambulant oder ohne Grund stationär durchgeführt worden ist.

    Im Regelfall seien die Qualitätsanforderungen, die der EBM voraussetzt, bei Aufnahme des Patienten im Krankenhaus "übererfüllt" worden.

    5. – SG Hamburg – Beschluss vom 08.10.2007 – Az.: S 27 KA 140/07 ER / Kein Vorrang der niedergelassenen Ärzte im Bereich der ambulanten Versorgung – keine Beteiligung der KV in Antragsverfahren gem. § 116b Abs. 2 SGB V

    In der bundesweit ersten grundlegenden Entscheidung im einstweiligen Rechtsschutzverfahren hat sich das SG Hamburg mit der von der KV beantragten Beteiligung an den Verfahren nach § 116b Abs. 2 SGB V befasst.

    Das SG Hamburg hat eine unmittelbare Beteiligung der KV an den Verfahren abgelehnt. Nach dem Krankenhausgesetz der Hansestadt Hamburg sei die KV keine unmittelbar Beteiligte, auch könne aus § 116b Abs. 2 SGB V, wonach die vertragsärztliche Situation zu berücksichtigen sei, keine solche Beteiligung hergeleitet werden. Im übrigen gebe es keinen generellen Vorrang der niedergelassenen Ärzte im Bereich der ambulanten Versorgung.

    Soweit die KVen nicht ausdrücklich aufgrund der Krankenhausgesetze der Länder als unmittelbar Beteiligte ausgewiesen sind, kann man sich auf die Entscheidung des SG Hamburg berufen.

    6. – BSG – Urteile vom 06.02.2008 – Az.: B 6 KA 5/07 R, B 6 KA 6/07 R und B 6 KA 27/07 R / Barmer Hausarztvertrag und DAK-Fallmanagement-Vertrag im Akutkrankenhaus sind keine Verträge über integrierte Versorgung

    Das BSG hat mit den o.g. Urteilen festgestellt, dass der sog. Barmer Hausarztvertrag und die DAK-Fallmanagement-Verträge, die lediglich das Fallmanagement im Akutkrankenhaus verbessern sollen, kein alternatives Versorgungsangebot gegenüber der Regelversorgung darstellen und mithin keine Verträge über eine "integrierte Versorgung" im Sinne des § 140a SGB V darstellen.

    Verträge zwischen Akutkrankenhäusern und Trägern von Einrichtungen der stationären Rehabilitation sind dagegen Integrationsverträge im Sinne des § 140 a SGB V.

    Da die BEK und die DAK jeweils Kürzungen auch im Krankenhausbereich im Wege der Anschubfinanzierung nach § 140d SGB V vorgenommen haben, sind den Krankenhäusern die Kürzungsbeträge zurückzuerstatten. Daher sollten sowohl die BEK als auch die DAK unverzüglich aufgefordert werden, eine Rückabwicklung der Kürzungsbeträge vorzunehmen, soweit sie die vorgenannten Verträge betreffen. Dabei sollte gleichzeitig den betreffenden Krankenkassen eine konkrete Frist zur Rückerstattung gesetzt werden. Im Übrigen sind die vorenthaltenen Beträge nach den Landesverträgen nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V zu verzinsen; dies sind im Regelfall 2 Prozentpunkte Zinsen über dem jeweiligen Diskontsatz.

    7. - BVerwG - Urteil vom 20.12.2007 - Az.: 3 C 53.06 / BVerwG weist Revision des Landes Niedersachsen gegen Urteil des OVG Lüneburg zurück: Krankenhausleistungen außerhalb des Versorgungsauftrages werden nicht von dem Mehrerlösausgleich gem. § 12 Abs. 4 BPflV erfaßt

    Das BVerwG hat in einem von der Anwaltskanzlei Dr. Thier betreuten Verfahren höchstrichterlich entschieden, daß Erlöse aus Krankenhausleistungen, die ein Plankrankenhaus außerhalb des Versorgungsauftrages erbringt, nicht in die Mehrerlösausgleichsberechnung gem. § 12 Abs. 4 BPflV einzubeziehen sind.

    Mit diesem Urteil hat das BVerwG die Entscheidung des OVG Lüneburg vom 22.09.2005, Az.: 11 LZ 87/04 bestätigt und die Revision des Landes Niedersachsen zurückgewiesen.

    Die schriftlichen Urteilsgründe finden Sie hier.

    Zur vorhergehenden Entscheidung des OVG Lüneburg vgl. eingehend die Besprechung von Thier, "das Krankenhaus", 3/2006, S. 210 ff.

    8. - LG Darmstadt - Urteil vom 27.04.2007 - Az.: 2 O 546/05 / Herabsetzung des Entgelts für die Wahlleistung Unterkunft

    Der PKV-Verband ist zur Zeit dabei, prozessual Herabsetzungsverlangen gegenüber Krankenhäusern geltend zu machen deren Basispreise für die Wahlleistung "Unterkunft" auf der Zugrundelegung einer Bezugsgröße Unterkunft (BZU) von mehr als € 90,00 beruhen.

    Das Landgericht Darmstadt hat mit Urteil vom 27.04.2007 (Az. 2 O 546/05) eine entsprechende Klage des PKV-Verbandes abgewiesen. Zur Begründung hat das LG Darmstadt angeführt, daß der PKV-Verband an die Regelungen der gemeinsamen Empfehlung gebunden ist, da von Seiten des PKV-Verbandes keine Kündigung erfolgte. Somit kann dem Krankenhaus, welches seine Entgelte für die Wahlleistung Unterkunft auf der Basis der gemeinsamen Empfehlung berechnet, keine Unangemessenheit der von ihm berechneten Entgelte vorgeworfen werden.

    Urteile aus den Jahren 2007/2006, 2005, 2004, 2003, 2002, 2001, 2000

    Weitere aktuelle Themen

    Zum Seitenanfang